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张守福：中医药治疗乙肝后肝硬化
Saturday, June 18, 2016 12:15
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张 守 福
乙肝后肝硬化属于中医“胁痛”、“症积”，病倒后期则归属于“臌胀”。近年来，许多医疗、科研单位对肝纤维化进行了广泛深入的临床观察和总结分析，积累了不少经验。现谨将近期有关这方面的研究及临床观察综述如下：
一、病理机制
张景岳曰：“壮人无积，虚人则有之。”当人体正气不足，首先是肝气不足的情况下，温热疫毒内侵犯肝，隐伏血分，致肝失条达疏泄[1]；邪毒与气血凝滞搏结，伤阴损阳，暗耗气血，以致稠粘不活而淤滞，或因久病气血失调，血脉失养，阴阳亏损而成痞积之症[2]。整个病程表现为寒热互洁，虚实夹杂，标本互见，湿、垫、瘀、滞并存的复杂病证。故邪伏血瘀，气血亏虚，肝脾肾虚是肝硬化患者的主要病因病机。
二、辨证分型
国内近年来采用中医治疗肝硬化，相当部分以辨证施治方法为主。综合有关文献，大多将肝硬化病分为六型：
1、气滞湿阻型：症见面色萎黄，胁下胀痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少。舌苔白腻，脉缓。此由肝气郁滞，脾运不健，湿阻中焦所致。
2、寒湿困脾型：症见腹大胀满，按之为囊裹水，颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，精神困倦，怯寒懒动，食后便溏，尿少。舌苔白滑或白腻，脉缓。乃因脾阳不振，寒湿停聚，水蓄不行而成。
3、湿热蕴结型：症见腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，渴不欲饮，小便短黄。舌红、苔黄腻或灰黑，脉弦滑或数。此因湿热互结，浊水停聚而致。
4、肝脾血瘀型：症见腹大坚满，脉络怒胀，胁热刺痛，面色黯黑，面颈胸臂有血痣，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲饮，大便色黑。舌质紫红或有瘀斑，脉细涩。此由瘀血阻于肝脾脉络之中，隧道不通所致。
5、脾胃阳虚型：症见腹大胀满，早轻暮重，面色苍黄，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷或下肢浮肿，食少便溏，小便短少不利。舌质淡紫，脉沉弦无力。此乃脾肾阳气不运，水寒之气不利形成。
6、肝肾阴虚型：症见腹大胀急，或见青筋暴露，面色晦暗，唇紫口燥，心烦失眠，牙龈出血，鼻衄时作，小便短少。台质红绛少津，脉缓细数。此为肝肾阴虚，津液不能输布，停聚于中下焦，血瘀不行所致。
三、治则方药
乙肝后肝硬化的病因及发病机理虽较复杂，但其治疗总不离“谨守病机，各司其属”，“伏优其所主而等先伏其所因”的法则，分辨阴阳、气血、湿热、瘀滞等而权衡施治。
任家滩等以中药抗纠方为主治疗肝炎后肝硬化腹化51例，根据肝炎后肝硬化绝大部分患者本虚标实，气阴两虚，气滞血瘀，故以益气养阴治本，治血化瘀治其标[3]。徐列明等根据肝炎后肝硬化患者既有“淤血”，又有种种虚象的临床表现，制定“扶正祛瘀”治则治疗54例肝硬化患者，经病理学和免疫理化检查，发现治疗后患者肝脏硬度和色泽多有好转[4]。上海市中医院以健脾舒肝，养血通络，益气养血，活血通络，养阴清热，滋肾柔肝为大法，治疗乙肝后肝硬化腹水患者380例，收到较好效果。苏州医学院第一附属医院的“中药不同治则抗纤维化实验研究”，证明补肾法有良好的抗纤维化作用。其机理可能与保护肝细胞、抑制肝内炎症反应，抑制胶原合成有关[5]。天津市肝病研究所根据“津血同源”的理论，运用治血化瘀，益气软坚法治疗74例肝炎后肝硬化患者，在治疗中注意扶正培本，慎用峻下逐水药，使患者症状、体征得到明显改善[6]。解放军302医院以益气补肾软坚法治疗肝炎后肝硬化60例，证明对改善症状、回缩脾脏有明显作用[7]。从以上治则看，治疗肝硬化始终要遵循“扶正补虚”，与古人“治积当先养正，养正则积自除”的认识相符。在方药运用上：吴生昌把肝硬化分为“症积”和“臌胀”两型。前者以淤血阻滞居多，方选膈下逐淤汤加减；后者以脾虚水停，气虚血瘀为主，自拟软肝化脾汤治疗收效满意[8]。张晚一根据著名老中医张鸿祥经验方“柔肝煎”治疗20例肝炎后肝硬化患者，ACT、ZHTT、血清白蛋白、r球蛋白、凝血酶原和游离羟脯氨酸均明显好转，疗效明显优于对照组。经病理穿刺及动物实验提示，证明栀子、生地、石斛、当归、刘寄奴、黄精、巴戟、赤芍等组成的“柔肝煎”有明显的保护肝细胞和改善肝细胞超级结构的作用，具有抗肝纤维化的疗效。由当归、生地、赤等、苏木、牛滕、肉桂、冰片、甘草组成的“抗纠膏”外敷效果更好。吴嘉赓等以柴胡、白芍、枳壳、黄芪、白术、甘草组成疏肝解郁健脾基本方对乙肝纤维化者按兼证不同，随证加减，治疗肝硬化78例，血清透明质酸（HA），腺茸脱氨酶（ADA）指标数值下降，说明中医辩证治疗乙肝肝纤维化具有良好作用[9]。宋喜看等用鳖甲、莪术、三七、黄芪、冬虫草等为主组成“软肝片”治疗60例肝硬化患者，脾大者66.6%有不同程度缩小，2例缩小的肝脏增大变软，血清白蛋白较治疗前有显著升高，症状明显改善。任家滩用“抗纠方”，药用太子参、黄芪、元参、石斛、白术、鳖甲、佛手、丹参、泽兰、郁金、桃仁等，用此方为主治疗肝硬化腹水患者51例，显效达58.8%。康纪年的治血化瘀胶囊，药有丹参、桃仁、红花、阿魏、鳖甲、当归、水蛭、苍术、灵脂、黄芪等，治疗17例肝硬化患者，显效率和有效率为82%[10]。王灵台用黄芪、苡蓉、巴戟、枸杞子、当归、生地、寄生、首乌、牡蛎、鳖甲等，临床应用对肝脾回缩，病毒指标阴转效果明显[11]。杨大国等用赤芍、丹参、葛根为基本方治疗10例慢性乙肝纤维化患者，经肝穿刺比较表明，本方能减轻肝脏炎细胞浸润，抑制肝纤维化的启动因子，有效率为77.8%[12]。其他如赵绍琴的软肝缩脾汤，刘时尹的舒肝活血汤，夏德顾的软坚方，临床应用于肝硬化患者均有一定效果。
四、专方成药
不少医家在临床实践研究过程中，通过对专方和中成药的应用，总结了一些治疗肝硬化有效的专方和成药。如：蔡良民等用消臌汤治疗肝硬化患者54例，经45天服药后，血清HA和APA明显下降，门静脉和脾静脉宽度缩小[13]。邱培伦发现大黄庶虫丸能使血清白蛋白回升，r球蛋白下降，肝胶原含量明显减少，病理致变减轻[14]。杨冬明通过临床对比研究，证明冬虫夏草菌素丝胶囊有提高血清白蛋白，抑制r球蛋白，抗纤维化作用，并有退黄，降酶等疗效[15]。钟建平用鳖甲煎丸、乌鸡白凤丸治疗肝硬化病人，对于肝脾肿大，A/G失调，脾亢者效果显著[16]。张立煌等发现心肝宝能使胶原含量、肝纤维化程度，HA等指标明显下降[17]。韩引芳对23例乙肝后肝硬化患者的病程观察，发现坚持用三七片者病性稳定，远期疗效好，未服用者病情易复发，死亡率高[18]。
五、抗纤逆转
随着全国许多医疗科研单位对抗纤化和抑制胶原代谢中药研究，发现了诸多单味、复方中药有效成份对抗纤逆转大有希望。如金树根发现活血化瘀和扶正补虚两大类药物有较好的抗纤维化作用，且毒性低。黄芪、田三七、丹参、桃仁、红花、当归、莪术、柴胡、白术、鳖甲、冬虫夏草等有抑制肝纤维的增生，并有促进肝内新生纤维吸收的作用。鳖甲、枸杞子含有氨基酸等大量营养物质，可纠正慢性肝患者氨基酸代谢紊乱。丹参、黄芪、杞子等中药有升高三系血细胞或红、白细胞作用，利于纠正肝硬化门静脉高压脾肿大，脾亢所致的三系血细胞下降。冬虫夏草是一味补肺肾、益精气的滋补营养药，近年来对虫草的研究极为深入。刘成等通过临床与病理观察，发现虫草及虫草菌丝能明显调节机体免疫，提高白蛋白，使肝细胞间隙内胶原减少，降低门脉压力和免疫球蛋白，使肝脏病理形态获取一定程度的好转[19]。并对HBV—M转阴特别是HBTAg转阴有一定效果[20]。通过对桃仁的研究发现，其提取物苦桃仁甙能提高肝脏血流量和提高肝组织胶原酶活性，促进肝内胶原分解代谢，减少肝内胶原的含量[21]，并在某种程度上抑制了贮脂细胞的活化和增殖，减少了胶原等基质的合成，使肝内结缔组织降解，纤维化肝脏得到修复[22]。与人工虫草菌丝合用在阻断肝纤维组织增生方面有积极意义。中药有效成份川芎唪、葫芦卜素B、桃仁提取物、齐墩果酸（枸杞子、连翅内含）有良好的抗纤作用[23]。山西中医学院研究发现，丹参具有抗酸质过氧化作用，能减轻肝细胞坏死脂肪变性，促进形成的胶原降解，肝纤维化重吸收。昆明医学院研究表明，三七有活血止血、提高血小板数量和促进凝血作用，降低球蛋白，促进血蛋白比例恢复正常，阻止肝中央静脉合成纤维细胞及贮脂细胞的增殖，减少中央静脉窦周围间隙胶原纤的形成。SaKae Ayexaya发现小柴胡汤与大柴胡汤具有强烈抑制肝中羟脯氨酸作用。天津市第三中心医院，天津市肝胆疾病研究所提示疏肝理气，益气健脾的新见解，并成功地研制出抗纤维化中药制剂——柴胡合剂（BM），经临床应用与实验观察证实，该制剂抗纤化作用理想，柴胡合剂系由柴胡、半夏、黄芪等中草药制成的中药制剂，以丸剂应用于临床。余用该制剂治疗慢性活动性肝芡、早期肝硬化患者20例，在治疗观察期间除可适当使用维生素及一般护肝药外，不加其他药物。服药时间平均2—3月。均于服药前后分别进行肝炎标志、肝功能、透明质酸（HA），血清血型前胶原（PC）、血小板、肝脾B超专用等检查。经临床观察发现，BM具有降低血转氨酶，提高血蛋白等改善肝功能作用。更重要的是具有降低血清HA、血清PC型水平，使肿大的肝脾回缩趋于正常，降解增生的肝脾纤维组织的作用。同时发现BM还可使部分乙型肝炎抗原转阴[24]。有人报告：川芎、赤芍、鸡血藤、当归、蒲黄、刘寄奴、红花等有扩张血管、增加血流量、降低血粘度、增加纤维蛋白溶解、促进结缔组织中微血管再生，并促进增生病变的转化和吸收[25]。然而也有人证明，活血化瘀药如丹参、当归、桃仁、红药只能加剧肝小叶内弥漫性坏死，不如与养阴温肾益精药合用效果好。肝病患者多有出血倾向，应慎用峻猛活血类药物，否则可耗气伤阴动血，引起凝血酶活动度下降，凝血时间延长，血浆血蛋白下降[26]。据有关单位研究发现，活血化瘀法用于二甲基玉硝胺所致的小鼠肝硬化，两周后小鼠全部死亡，用养阴法改善病理不明显，益气养阴和温肾益精法效果好，有预防肝纤维化作用，并能护肝降酶，降低小鼠的病死率。
此外，临床应用证明，牡蛎、山甲、夏枯草同用对肝脾肿大效果好，丹参、鳖甲、鸡内金合用除治肝脾肿大有良效外，还有明显降浊和降低r球蛋白作用[27]。合理配用大黄能联酶利胆退黄、抵制免疫复合物的沉积，保持毛细胆管通畅，阻止炎症细胞浸润时产生较多的趋化物质，从而减少胶原纤维的产生，用法得当，并无伤正之虞。
六、结语
中医药辨证施治乙肝后肝硬化具有很大优势和潜力，防止肝纤维化的实验研究已逐渐深入并取得了可喜成果，同时也为临床用药提供了可靠依据，为使中医辨证分型及药物治疗具有系统化、规范化、标准化，应根据本病的特证，制订可行的分型标准，筛选有效方药，克服目前治疗上药物运用杂乱无章、加减复杂、不易迅速推广的弊端。注重本病的方药理论、实验研究，利用现代科学技术，深入开展乙肝后抗纤逆转的方药理论、疗效原理、实验设计研究及临床验证的研究，阻止或减缓肝纤维化的发生，使治愈大多数慢性肝病的目标获得突破性进展。
（发表于《1996年六安地区中医年会》，作者系霍山县中医院主任医师张守福）
2016-06-18 12:13:08
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